114年度創業門診預約單

*U-start暨原漾計畫獲選年度(須曾獲U-start計畫、U-start原漾計畫補助方可申請門診):

(須曾獲U-start計畫、U-start原漾計畫補助方可申請門診)

*申請人姓名:

*聯絡電話:

*手機號碼:

*E-mail:

*公司行號名稱 (若未成立公司，請提供您的團隊名稱):

統一編號 (若未成立公司行號，則毋需提供):

*目前進駐育成單位名稱 (若未進駐育成單位，請填寫”無”):

*公司行號成立狀況:

尚未設立
設立未滿3年
設立3年以上(含3年)

*公司(團隊)業務/產品/服務簡介(150字以內):

*想預約的門診類別:

*希望申請診斷業師(請提供至少3個希望業師姓名及職稱，俾利後續安排):

*詢問事項列點敘述(30字以上，請自行增列):

*希望診斷時間 (請提供至少3個日期與時段(上下午)，俾利後續安排):

*驗證碼